各市委、市政府，省委和省级国家机关各部门，各人民团体：

现将《关于深化医疗保障制度改革的若干措施》印发给你们，请结合实际认真贯彻落实。

中共陕西省委
陕西省人民政府 
2021年8月27日

关于深化医疗保障制度改革的若干措施

为深入贯彻落实《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）精神，持续推进医疗保障治理体系和治理能力现代化，不断增进三秦百姓健康福祉，结合我省实际，制定以下＠ 措施。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想↓为指导，深入学习贯彻习近平总书记来陕考察重要讲话∏精神，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，坚持以人民健康为中心，推动医保、医疗、医药联动改革，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。到2025年，推动实现陕西医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等『重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务。到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助︻协同发展的医疗保障制度体系，待遇保障公平适度，基金运行稳健持⌒　续，管理服务优化便捷，医疗保障治理现代化水平显著提升，实现更好保障病有所医的目标。

二、健全待遇保障机制

（一）巩固完善基本医疗保险制度。坚持和完善覆盖全民、依法参加的基本医疗保险制度和政策体系，根据经济发展水平和基金承受能力稳步提高医疗保障水平。职工和城乡居民分类保△障，待遇与缴费挂∮钩，实行基金专户管理，分别建账、分账核算。完善普通门诊费々用统筹保障，规范门诊病种管理办法，推进职工基本医保个人账户改革，增强门诊共济保障。

（二）落实待遇清单制▂度。执行国家医疗保障待遇清单制度，规范基本支付ㄨ范围和标准，实施公平适度保障，清理规范过度保障政策，防止出现保障不足问题，确保待遇平稳衔接。

（三）健全医疗救助制度。建立健全救助对象及时精准识别和信息共享机制，科学确定救助范围、内容和标准，规范救助程序，做好救助对象的分々类管理及保障。健全资助重点救助◥对象参保缴费和医疗费用救助机制。健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，有效衔接乡村振兴战略。增强医疗救助托底保障功能，将医疗救助费用管理逐步由按病种管理◥转向按费用管理，逐步提高ぷ年度医疗救助限额，巩固提高救助水平。

（四）建立重大疫情医疗救治费用保障机制。在突发疫情等紧急情况时，根据疫情救治需要及时向医疗机构预拨周转金，确保医疗机构先救治、后收费，医保基金先预付、后结算。健全重大疫情医疗救治医保支付政策，完善异地就医直接结算制度。探索◥建立特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，有针∩对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款。

（五）推动多层次医疗保障体系建设。强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重制度综合保障、梯次减负功能，促进各类医疗保障互补衔接。完善居民大病＠ 保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助及企业补充医疗保险。健全重特大疾病医疗保险制度，逐步提高筹资和支付水平，支持有条件的地区探索取消最高支付限额，增强大病保障能力。加快发展商业健康保险，突出健康保险产品设计、销售、赔付等关键环节监管。鼓励社会慈善捐赠，统筹调动慈善医疗救助力量，支持医疗互◆助有序发展。探索建立罕见』病用药保障机制。

三、完善筹资运行机制

（六）完善筹资分担和调整机制。巩固提升基本医疗保险覆盖面，就业人员参加基本医疗保险由用人单位和个◢人共同缴费。非就业人员参加基本医疗保险由个人缴费，政府按规︻定给予补助，缴费⌒　与经济社会发展和居民人均可支配收入挂钩。适应就业形态发展和不同地区、人群特点，创新便捷高效的参保缴费渠道。落实基本医疗保险基准费率制度。落实对符合条件的困难人员参加城乡∮居民基本医疗保险个人缴费补贴政策，确保应保尽保。

（七）巩固提高基金统筹层次。做实基本ξ医疗保险、大病√保险和医疗救助市级统筹。从建立调剂金制度入手，推动基本医疗保险省级统筹。探索推进市级以下医疗保障部门垂直管理。加大财政对医疗救助投入，建立财政专项资金保障机制，鼓♂励引导社会力量参与，拓宽筹资渠道。

（八）加强基金预算管理和风险管控▃。科学编制医疗保障基金收支预算，实施预算绩效管理。开展基金中长期精算分析，健全基金运行监测分析和风险化解机制。

四、健全医保支付机制

（九）落实医保目录动态调整机制。严格执行国家医保药品目录，落实国家医保目录动态▲调整和准入谈判结果，做好省♂级民族药、治疗性医院制剂和中药饮片增补『。控制政策范围外费々用占比，逐步缩小实际支付比例和政策范围内支付比例的差距。落实医用耗材和诊疗项目目录管理政策，立足基金承受能力，将临床价值高、经济性评价优良的医用耗材、诊疗项目纳入医保↘支付范围，同步规范医疗服务设施支付范围。

（十）强化医保协议管理。完善基本医疗保险协议管理，优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，支持“互联网+医疗”等新服务模式发展，推动医药机构定点服务协议结果的省内互认。完善协议履行和绩效考核，突出▓行为规范、价值医疗和费用控制考核评价，完善定点医药机构动态调整机制。

（十一）深入推进医保支付方式改革。完善基金◥总额预算办法，健全医疗保障经办机构与医疗机构之间协商谈判机制，强化风险分担和激励约束。推行以总额控制为基础、按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费、区域点数法总额预算和按病种分↘值付费，医疗康复、部分传染病、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费。探索医疗服务与药品分开支付。探索对紧密型城市医疗联合体、县域医共体实行总额付费，强化监督考●核，结余留用、合理超支〓分担，有条件的地区可按协议约定向医疗机构预付部分医保资金。

五、优化基金监管机制

（十二）完善基金监管体∩制。压实各级政府主导责任和医疗保障部门监管责任。加强监管能力建设，推进执法程序规范化。实施基金监管行政执法责任制，强化医疗保障经办机构内控制度建设，规范统一医保费用审核规则和∞基金财务管理制度。

（十三）创新基金◢监管模式。规范监管部门和监管对象责任义务和工作流程，实施大数据智能监控，探索建立省级集中统一的智能监控系统。完善医疗服务监控机制，建立信息强☆制披露制度，依法依规↑向社会公开医药费用及结构等信息。实施基金运行绩效管理，建立绩效评价体系。建立健全行政执法事项清单，推进“双随机一ζ公开”监管。推动飞行检查常态化规范化，加大典型案件曝光力度。引入和购买第三方监管服务，构建与监管服务绩效挂钩的激励约束机制。建立医疗保障“吹哨人”和社※会监督员制度，落实举报奖励，规范举♂报线索督办和反馈。

（十四）依法追究欺诈骗保行为责任。规范监管权限、程序、处罚标准等，规范自由裁量权，加强部门联合执法和联动惩处，严肃追↘究欺诈骗保单位和个人责任，对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任。到2022年，建立健全对失信行为的∏记录、公示和预警机制，建立守信联合激励对象和失信联合惩戒』对象名单制度，完善守法诚信褒奖和违法失信惩戒的联动机制，健全函询约谈、提醒告诫、通报批评等手段，促进医药行业合规自律。

六、推进医药服务供给侧改革

（十五）推动药品和医用耗材集采常态化制度化开展。坚持招采合↙一、量价挂钩，全面落实国家药品、医用耗材集中带量采购中选结果，探索实施医用耗材、未过评药品的省级集中带量采购。完善省级招标采购平台建设，推进构建区域性采购联盟。改革药品配送机制，由生产企业自∑主选择配送企业，公立医疗机构原与配送企业确定的配送关系，在供需协议（合同）未到期前，仍保持原配送「关系不变，确保政策平稳过渡。推进医疗保障经办机构与医药企业直接结算，完善医保支付标准与集中采购价格协同机制。

（十六）健全医药服务价格形成机制。构建以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制，治理药品、高值医用耗㊣　材价格虚高，实行市场准入和目录动态调整，规范医疗服务行为。到2022年，完善医疗服务项目准入制度，加快审核新增医疗服务价格项目，持续优化医疗服务价格结构。建立医药价格信息、产业发展监测与披露机制，动●态调整监测对象。完善价格函询、约谈告诫、撤销（暂停）挂网等【制度。

（十七）促进医药服务公平可及。健全全╲科和专科医疗服务合作分工体系，强化基层全科医疗服务。加强区域医疗服务能力评估，合理规划各类医疗资源布局，加快发展社会办医，规范“互联网+医疗”等新服务模式发展。完善区域公立医院医疗设备配置管理，引导合理配置，严∞控超常超量配备。补齐护理、儿科、老年科、精神科等紧缺医疗服务短板。健全短缺药品监测预警和分级应对体系。

（十八）提升医疗服务能力。发挥医保支付的杠杆引导作用，促进分级诊疗制度实施。规范医疗机构和医务人员▓诊疗行为，推行处方点评☉制度。加强医疗机构内部专业化、精细化管理，将监管对象由医疗机构延伸至医务人员，监管重点从医疗费用控制◆转向医疗费用和医疗服务绩效双控制，分类完善考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。到2025年，改革公立医疗机构现行科室和个人核算方式，健全人事薪酬和绩效考核分配制度，着力体现技术劳务价值。

七、创新医保服务机制

（十九）加强医疗保障※服务制度化规范化建设。落实全省统一的医疗保障政务服务事项清单和办事指南，实现省域内一站式服务、一窗口办理、一单制结算。做好各类人群参保和医保关系跨地区转移接续，完善异地▓就医直接结算服务，扩大定点医药机构范围，推动实现参保患者在定点医药机构门诊和住卐院费用直接结算。深化医疗保障系统行风建设，使用全国统一的医疗保障服务热线，实施行风建设专项评价和“好差评”制度，加快推动服务事项网上办理。聚焦解决老年人等特殊群体运用智能技术遇到的困难，坚持传统服务与智能化创新并行。

（二十）推进标准化Ψ 和信息化建设。推动医疗保障业务和技术标准统一，推进国家医疗保障标准落地应用，到2022年，建成全省统一的医疗保障信息系统，实现与全国医疗保障信息互联互通，加强部门间数据有序共→享。做实全民参保计划，建立全民参保数据★库，加强动态监测和精准参保，依法保障参保人员信息安全。推进医疗保障电子凭证△及大数据、区块链等技术应用，促进医疗保障公共服务均等可及。

（二十一）推动经办服务高效便民。到2022年，建成全省统一的医疗保障经办管理体系和公共服务平台，规范经办服务流程和标准，推动经办服务下沉，实现省、市（区）、县（市、区）、乡镇（街道）、村（社区）服务网络全覆○盖。加强医疗保障公共管〖理服务能力配置和经办服务队伍建设，建立与管理服务绩效挂钩的激励约束机制，不断提高管理精细化程度和服务水平。各级政府合理安排预算，保障医疗保障公共服务机构正常履职。

（二十二）持续推进医疗保障治理创新。推进医疗保障经办机构法人治理，支持通ζ　过购买第三方服务、服务外包等形式，引入社会力量参与〗经办服务。加强与高等院校、科研院所、医疗机构、专业服务机构等【交流合作，更好发挥专业机构积极作用。

八、强化组织保障机制

（二十三）强化党的领导。各级党委和政府要把深化医疗保障制度改革作为重要任务，把党的领导贯彻到全省医疗保障改革发○展全过程，加强医疗保障队伍建设，强化财政保障支撑。将落实医疗保障制度改革纳入保障和改善民生的重点任务，细化分解、落实责任，明确时限、强化问责，确保改革目标如期实现。

（二十四）夯实部门责任。各地区各相关部门要做好医疗保障改革措施解读和宣【传，营造良好改革环境。各相关部门要强化协同配合，实现信息共享，加强制〖度政策的综合配套。建立健全全省医疗保障制度改革统筹协调机制，指导各地区政策衔接规范、保障水平适宜适度。遇有重大情况，及时向省委、省政府请示报告。